Destek Formu
|
Adınız Soyadınız
|
|
Hastalığınız
|
|
Telefonunuz
|
|
Bulunduğunuz İl
|
|
İşinizin Türü ( Ayakabı tamircisi gibi )
|
|
Kilo ve Boyunuz ( 55 /
160 gibi )
|
|
Hastalığınız hakında ayrıtılı bilgi
|
|
Gördüğünüz tedaviler
hakkında ayrıntılı bilgi
|
|
Aldığınız ilaçlar
hakkında ayrıntılı bilgi
|
|
Çalışma şartları
hakkında ayrıntılı bilği
|
|
Geçmişte yaşadığınız piskolojik olaylar hakkında ayrıntılı bilgi
|
|
Ekleyecekleriniz
|
|
Yaşınız
|
|
İl
|
|
Ülke
|
|
|